小不点听力语言康复研究中心
咨询登记表
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姓 名 |
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性 别 |
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家长姓名 |
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所属关系 |
□父亲□母亲□其他 |
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联系电话 |
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出生日期 |
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详细地址： |
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咨询时间 |
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咨询方式 |
电话□现场□网络□ |
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耳聋发现时间 |
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耳聋原因 |
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耳聋类型 |
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双耳听力情况 |
左耳： |
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助听方式 |
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右耳： |
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语训经历 |
有□ 无□ |
语训时长 |
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目前的听力及语言基础： |
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配戴助听器经验 |
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助听器配戴日期 |
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持续佩戴时间 |
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补偿听力左耳 |
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补偿听力右耳 |
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植入人工耳蜗情况 |
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耳蜗开机日期 |
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耳蜗型号 |
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耳蜗植入医院 |
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术前佩戴助听器情况 |
有( ) 无( ) |
助听器佩戴时间 |
(月) |
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咨询问题 |
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解答情况 |
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地址：山东省济宁市税务街运河小区内
电话：15553721869 13655379712
qq号：58850897 微信公众号：longerkangfu