我们为什么相信大医院

                      艰难的求医者

　　瘦瘦小小的史原坐在离诊室最近的那张椅子上，只要“吱”地门声一响，他马上直起身、两眼紧紧盯着诊室，见不是自己要等的人出来，神情立即稍有缓和，从一个略显破旧的大包里拿出笔，在装有病历的材料袋上记着些什么。虽然从外表上不难看出他是一个地道的农村青年，但一手漂亮的字也提示了他某些与众不同之处。

　　“我是两年前来北京作客座研究的，正在读博士学位。”史原边回答问题边拘谨地低下头，继续在那张纸上写写画画。

　　史原是带母亲来看病的。母亲来自内蒙古赤峰某乡村，患糜烂性胃炎多年，两个月前，母亲从老家过来为史原照顾其刚出生的孩子。借此机会带母亲来大医院看病。“坦率地说，以我的经济条件，不可能专门带母亲到北京来治这个病。”史原微微涨红了脸，有点窘迫地说。

　　像许多慕名来这家大医院求医的病人一样，为了得到有限的专家号，早晨6点史原就带着母亲从位于丰台的住处出发，中途倒了两次公共汽车，早早地找到了这家医院的“特需门诊”。

　　虽然母亲此前曾在家乡的县医院做过胃镜检查，但这份检查报告拿到北京却并不能作为治疗依据，一切常规检查还要重新来一遍。而没有拿到化验报告的专家又不能为病人提供具体的诊断和治疗，所以这一次花200块钱、颇费周折拿到专家号的结果，其实只是得到一张做常规检查的通知单。而史原为母亲找到的这位专家每周只出诊一次，这意味着史原必须在下周同一时间，带着母亲再一次地重复这一周的辛劳，而下一次是继续得到一张检查通知单还是如他期望的得到专家的诊治，则仍是一个未知数。

　　“希望院方能多给病人提供些信息。”史原说，他是有过这一次经历才知道，母亲完全可以在普通门诊那里完成基础检查、再带着结果找专家诊断，“对我们来说，每次200元的挂号费也是笔不小的开支；更重要的是，这样专家的效率也提高了不少。”

　　“我母亲嫌这里太贵，一直嚷嚷着要回老家看去。”盯着母亲离开的背影，史原语气中有几分无奈。仅仅几项检查过去，加上每次200元的挂号费，史原已经花费了800多元。

　　“在我们那儿，我妈一年的收入也就800～1000左右，这几天的检查已是母亲一年的全部收入，搞不好，一年的收入都抵不了这两次的检查费。”从这个意义上说，史原的母亲在村里已是众人羡慕的对象，“很多乡亲得了病，也就在村里买点药，不少人长期积累成了不治之症，他们连县医院都很少去。”

　　提起到大医院就医之难，从某市级医院来北京另一家著名大医院进修的姜医生也感慨连连。“虽然医院方面每天都安排专家出诊，但这些专家经常去国外学习或赴外地会诊，这样一来，不少慕他们名而来的病人经常扑空，又几乎没有病人是自己一个人来的，所以好几口人只好找旅馆住下继续等，又增加了一笔费用。专家的出诊费相对要贵、挂号困难，更麻烦的是，大医院就诊的人太多，即便做完检查，等结果又要费很长时间。如果拿到结果需要住院，那还得继续等，这一等短的几天、长的数月，可就不好说了。”姜医生直言，对托到他门下希望其帮助联系大医院的，“有一定经济实力的，我建议他们去、也会帮忙联系；但那些经济条件不太好的人，我直接劝他们放弃来北京的想法。”

　　没有人做过统计，在北京究竟漂泊着多少怀揣一线希望到大医院求医的病人和家属。但有一点现象却是显性的：大医院滋生了一个与其共生的附属产业链，小旅馆便是其中一项。

　　“我们没想到，大医院附近的旅馆也这么难找！”从湖南陪姐姐看病的肖女士一开口便忍不住地抱怨。因为要等待一周一次的专家门诊，她和姐姐想就近找个住处，结果在这家医院附近找了很久都没有合适的：条件稍好、能支付得起的，早已住满；剩下的很多都是半地下性质的，一下台阶便一股潮热之气涌上，公共卫生间和公共浴室又是她们忍受不了的。无奈她们只好在离医院稍远的地方找到一个四人间，一个床位一天收32元钱。肖女士说，如果不是因为占了大医院的便宜，这种条件的房间在她眼里只有20元钱的身价而无论如何达不到100多元。

　　“但没办法，既然来了，有个落脚之处已经不容易了。”肖女士说，小旅店里充斥着全国各地的口音，从谈话内容一听，便知绝大部分是这家大医院的“客户”。
为什么选择大医院

　　“在我看来，到我们医院来就诊的外地病人，只有20%是真正有这个必要的。”高主任是这家大医院某大科室的主任医生，在他看来，这20%的病人大体分为两种类型：一种是地方医院无法确诊或从未诊治过的疑难杂症；另一种是“被那些小医院治得乱七八糟收拾不了的”，继而求到大医院门下。

　　在这家医院五楼某病房住院的郑强和段雨恰好印证了高主任所说的这两种类型。

　　来自黑龙江佳木斯的郑强已连续四个多月被胃疼和胸疼所烦扰。郑强属于林业系统，从地方林业局医院、管理局林区医院，到哈医大一院、二院检查，都查不出结果，“地方医院的医生说你这病怪了，查哪儿哪儿没毛病”，一个多月前郑强出差去外地，又被这种莫名的疼痛折磨了十几天，家人最后决定转到北京来治疗。

　　“来之前，我们兄弟姐妹召集一起开了个会，决定不管花多少钱，我们都要把我哥的病之好。”坐在床边照料他的妹妹说，于是，在爱人和妹妹的陪同下，三个人坐飞机来到北京，直奔这家医院。至于为什么求到这家医院门下，郑强说，他们认识的一位当地医生就在这家医院进修，帮他找了位老教授看病历。可就在这时，他已经疼得无法行走，紧急转到急诊，医生告之须住院观察，但要排队等号，于是郑强也作好了为等待住院而“长期抗战”的准备，没想到第三天他就接到了可以住院的通知。

　　郑强记得同时接受诊治的还有一位妇女，“我比她运气好，先住了进来，可能是医生看我疼得太厉害了吧！”

　　脸色蜡黄、形容憔悴的段雨斜靠在郑强相邻的病床上，虚弱得将一句话近乎分成三次才能说完。

　　一个多月前，50多岁的段雨在肿瘤医院接受了一次大手术，术后身体出现了某种不适，回到老家唐山某县医院又住了半个多月，花了8000多元也没治好，“县医院治不好了，让我们转院。”当时家里包了一辆车，来了5个人把他送进医院，因为费用问题，只有女婿留下来，“住在离这儿一里路远的地下室”，每天给他买饭、送饭。

　　对段雨来说，选择大医院实属是迫不得已。“在肿瘤医院的手术费花了我5万多元，我就是一个庄稼人，年轻时攒下了两三万，剩下的钱是儿子、女儿各自凑的，他们也是种地的，出这个钱也不容易啊。”半晌，他又说，“我是不想来这儿治的，县医院床费、药费都比这儿便宜，再说都50多岁的人了还治什么？净浪费钱！可儿女们不答应，又凑了一万块钱交了押金，我也不知道这一万块钱能治几天，钱少了还好说，要是再花个3万、5万，儿女们再孝顺也没这个条件啊。”

　　如果让高主任判断，史原应该属于“不是真正有必要”的80%之列。来北京之前，史原的母亲在家里的县医院做过几次治疗。“我不是专业人员，不懂得他们的专业设备先进与否，但我能明显感觉到医生水平上的差异。”史原说，在家乡的县医院，医生用了十几分钟就为母亲做了胃镜检查，报告也写得极为笼统、简单，带到北京后，也没有任何诊断价值。

　　史原承认，自己跟许多人一样，有这样一个心理：“大医院就是比小医院强。”史原坚持认为自己到大医院的选择没有错。史原说，县医院的硬件设施还算可以，医生也有不少毕业自内蒙古医学院这样的专业院校，还有一部分是原来的赤脚医生通过各种途径转成的正式医生。“一般老百姓没有别的途径，可能也不会对他们的医疗水平有多少质疑，但像我这样走出来以后，就不太相信他们了。”

　　细心的史原通过简单计算得出了一个结论：在这家医院花的费用，是其老家县里医院的4倍。“比如肝功能一项，这里的化验费是150块钱，我们那才40块。”但他并不后悔把母亲送来看病的决定，“我就一个母亲，很多方面是不能用钱衡量的。”“中国人不都是这个心理吗，就一个母亲，自己吃点苦没关系，只要能负担得起，花再多的钱也得给母亲治啊。”

　　在高主任看来，大医院与小医院存在医疗水平之差是毋庸置疑的。不少基层医院在硬件设施上毫不逊色于大医院，“医疗水平的差异，更多体现在软件上。”高主任说，以他自己所在的科为例，拥有博士学位的医生占了80%～90%.

　　“大医院的优势在于能够最大限度地延揽人才，另外大医院的信息来源广，国外很多新的医学信息我们很快就可以下载，也很快就可以用于临床。”高主任说，如今已形成这样的“怪圈”：在大医院不断有新的病例出现，医生得的病源多了，能够确诊的病例也多；而地方医院或小医院，则因为“实战”病例太少而使病源流失，从而不断陷于萎缩。久而久之，大医院更大，小医院更小。

　　寻找大医院的途径

　　一脸沮丧的李云夫妇坐在骨科的候诊大厅里，默然相对。

　　李云夫妇来自广东湛江，李云患颈椎病多年，“我们在地方医院反反复复查了几次都不能确诊，所以我们决定来北京治疗。”考虑到丈夫的普通话不是很好，担心与医生沟通有困难的妻子也请了长假过来“给他作翻译”。

　　8月11日一早，两口子在结束了38小时的漫长旅程后风尘仆仆地直奔北京积水潭医院。

　　挂号窗口的一纸告示让他俩傻了眼：一直到8月24日的号都已排满。待他们从积水潭医院一路打听再找到这家同样以治疗骨科闻名的大医院时，才知道骨科的专家门诊每天只有15个号，当天的号早就一发而空了。

　　“没办法，我们只好找个地方先住下，等星期一再来了。”但星期一万一挂不到这竞争激烈的15个号，是否要日复一日地继续等下去？究竟要排到哪一天才能挂上号？再想到老家托付给亲戚照料的女儿，夫妻俩便一脸愁容。

　　对北京完全陌生的李云夫妇，是通过何种途径找到这家大医院的？“我们来之前上网查了很多资料，网上说积水潭医院和这家医院在治疗这方面是最好的；另外，中央电视台《健康之路》也介绍过，说它是‘全国最先进的’，我们就慕名而来了。”李云用不太流利的普通话说。

　　对许多前来大医院就医的外地病人来说，媒介的宣传与民众对大医院“名气”的口耳相传，是他们寻找大医院最直接的途径。

　　不过，李云夫妇认为，北京的大医院在利用现代化方式提供信息方面存在不少欠缺。

　　“像积水潭医院，如果它能把每天的挂号情况公布在网上，我们就不会那么早地跑到北京来；而这家医院，‘就医指南’上写的时间与实际出诊时间也不一致。”

　　说这些话的时候，李云妻子手里一直拿着一本绿颜色的《最新北京就医指南》在看，这本书是夫妻俩在积水潭医院门口花26块钱买到的，“这本书把北京医院的特点、就诊时间、地址和乘车路线等都列得很详细，对我们这些对北京一无所知的外地人来说，这本书很实用，但其实对大医院本身来说，我觉得他们也应该在网上更可能多地提供类似信息，这样我们就不会这么被动。”

　　寻找大医院的另一个途径是熟识医生的帮助。

　　在由地方医院（地方病人）向大医院的流动中，进修医生往往扮演其中重要一环。北京的大医院每年都有从全国各地招收进修医生的名额，对来自地方医院的医生来说，这样的机会弥足珍贵，尽管仍觉得大医生们对自己有知识上的戒备感和骨子里的优越感，但“至少在表面上保持着客气与尊重”，“因为他们心里清楚，很多病源都是我们介绍给他们的”。

　　高主任说，自己的一部分病源即是进修医生介绍的。除了被直接介绍到本院求医的病人外，而另外一些则直接请他去外地会诊，这也是地方病人寻找大医院、大医生的另一种方式。

　　高主任的几乎每个周末都是在外地度过的，有会诊有手术。“很多手术都是地方医院做得不成功后请我们去的，对我们来说，这样的手术也是冒了一定风险的。”高主任坦率地说，在自己收入的构成中，医院薪水与他在外面挣的手术费基本是1∶1.

　　“我手里每天都捏着几十张住院通知单，每个病人先住后住的决定权完全在我。”高主任直言不讳地介绍他决定让谁住院的“潜规则”：“一些‘压床’的病，像肝硬化之类的，一般都会拖着让他们后住；而像胃结石这种小病，治得快、出得也快，大夫的奖金也来得快，这种病人就比较容易住院。没办法，医院也要抓周转率、病床使用率这些硬指标。”当然，无论什么样的规则，都阻止不了一拨又一拨的病人和家属，寻着各自的途径，向他们的最高目标——大医院前进。■

　

　　越来越大的医院


　　李玲说，我们国家发病率最高的是恶性肿瘤和心血管病，这是典型的西方国家的疾病谱，而美国人年均5000多美元的医疗支出，占gdp 的15%，“我们承受不起。所以一定得走低成本的路”。

　　虽然因种种原因，从80年代末起酝酿多时，于90年代初开始实施的“医院分级管理体制”

　　在1998年已经被叫停，所谓“三甲”、“二甲”的划分实际上已经不复存在，但人们还是习惯那样的叫法。这些三甲医院成为医疗市场中带有垄断色彩的庞然大物，显然并不只是市场的逻辑。

　　“大地产商”的大医院

　　“地产商操心的土地和资金链的事，我们大医院也在操心。”此话是武汉最大一家医院的副院长告诉记者的，“很难在医院办公室碰到院长，大家都忙扩建去了，圈地、盖楼。”

　　前年的一次拍卖会上，一位让人好奇的买家以3.36亿元高价收购了长期处于亏损状态的北京金朗大酒店，这个价格比此前被拍卖的北京奥林匹克饭店价格高出4倍还多。直到拍卖会结束一个月后，人们才知道，这位神秘买家是金朗大酒店的邻居——北京同仁医院。同仁医院收购金朗大酒店是因为其门诊和住院的“爆棚”。

　　到今年8月份为止，记者了解到，同仁医院东区每天的流水收入平均在90万元左右，最高的一天曾经达到过120万元。按照日流水90万元计算，同仁医院东区一年的收入总额为3.285亿元。也就是说，一年的流水就相当于原先那家四星级酒店的标的额。同仁医院东区每个床位费每天的收费标准不尽相同，分为800、1200元几个档次，这个收费标准也超过酒店标间价。据说，改造后的酒店给同仁医院增加了一倍的就诊容量，尽管如此，住院率仍然会保持在100%.

　　大医院几乎无一不在大兴土木。卫生部医政司原司长于宗河告诉记者，全国现在还有2000万平方米的医疗大楼正处于兴建中。2000万平方米是个什么概念？差不多相当于全北京一年土地供应量的一半。这还不包括像同仁这样“以‘盘’代‘盖’”的。

　　协和医院也在几年前用2890万元买下了面积达2600多平方米的北方饭店，作为其“皮科门诊”，以扩大门诊门面。政协委员、协和医院教授赵荣国告诉记者，协和医院门诊楼建成时日门诊量只有2000人，现在超过了5000人。他说，“每天协和医院东院、西院的门诊量高达7000人——患者看病难也是我们最大的难题之一。

　　相比之下，丁会文原来所在的西安医科大学第一附属医院就正在为资金发愁，这位国内心血管学科知名专家曾是这所医院的院长。他告诉记者，西医附院的一幢“自愿楼”是50年代修的，刚刚拆了，盖新楼的资金目前还没有到位，拆楼又让医院减少了不少床位——本来就已经够紧张的。“也是被逼成这样的，”丁会文说，“老楼没有卫生间，住宿条件差，不拆影响整体环境，竞争不过对手”。他说的“对手”是指陕西省人民医院，原先同属“三级甲等”，相隔不过几条马路的距离。
谁来终结这场“博大游戏”？

　　来自卫生部门的数据表明，我国医生人均每天接诊4.5人次，而许多大医院医生每天接诊达60多人次。而我国每千人的医师数为1.67，英国只有1.37，日本也不过1.96.“这说明，医生在大小医院分布得极度不均”，于宗河说。

　　北大第一医院院长章友康说，北大医院本院有1300多张病床，病源源源不断输入后，住不上院的状况一时很难解决。为了买地建第二住院部，当时贷款1个多亿，用了5年时间还清，医院一年要还两千多万元。这种还款状况，医院还是顶着一定的压力。

　　与北大一院相似，这些大医院身不由己地进入了一场“博大游戏”。一方面，政府继续扶持着他们的扩张，使他们成为名副其实的医疗航母。据了解，今天2月份，国务院再度批准北京协和医院门诊、急诊楼及手术科室楼改扩建工程，建筑面积22万余平方米，项目总投资22亿元，协和住院床位将在原有的1800张基础上继续翻倍，更年轻而高学历的医务从业者不断充实医院的人力资源。到目前为止，协和医院3742名工作人员中正副教授及相应职称人员达466名。另一方面，更多的患者从外地慕名而来，往大医院挤。事实上，章友康说，每年到大医院就诊的人群，有60%至70%都属于基层医院能解决的常见病、多发病。

　　北京同仁医院每天能出门诊的只有100多位医生，而它的日均门诊量为3500人，许多医护人员劳累不堪。北大三院一位不愿意透露姓名的护士说，心脏急救科的护士一天早晨交接班时，一下子晕倒了3个，都是因为太累。一次她一个班忙下来，尽管憋得难受，可就是解不出小便，膀胱麻痹了。有时在家睡到半夜猛然惊醒，怀疑在班上配的药是否出错。“做护士8年，她的体会是越来越累了，因为病人越来越多了”。

　　卫生部规划财务司副司长于德志对卫生系统医院负债问题进行了初步分析，他说，这些年来，医院负债额呈较快增长趋势。2002年，卫生系统医院负债总额为862亿元，2003年为1058亿元，资产负债率为24%，其中城市医院为23%，长期负债为226亿元，主要是银行贷款，用于盖房子买设备。丁会文说：“这恐怕不是市场和医院自身能够改变的，”丁说，我们应该重新思考政府在医改中的作用和定位。■


　医疗费用里的蹊跷

　　来看一张曾经被北京媒体报道过的医疗清单，这是一个9岁小孩的普通阑尾切除手术的费用，只需要勾勒出其中的三个数据，就足以引发人们对一些大医院目前昂贵医疗费用的感叹——总额7962.72元，其中西药费3635.11元，医生手术费304元。这是一个显而易见的比较，药品收费是手术劳务费的12倍，占费用总额的50%.这种比例的确奇怪，而更奇怪的，是这样的比例成为中国目前所有医院无法回避的现实。

　　显然，解析医疗费用的具体组成，成为触摸医疗费用昂贵症结的起点。对于这一点，北京阜外心血管病医院原院长高润霖院士有过深入的分析，在他看来，病人所支付的医疗费用主要用于四个方面：“一是药品费用，二是消耗品、器械的费用，三是医护人员的技术劳务费用，四是医院管理费用。”而在这四项费用里，高润霖强调，“我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的；在医院管理方面的费用也是全世界最低的，床位费往往比住地下室旅馆还便宜。”其余的两项费用，高润霖的表述是，“医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10%～15%；在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5%.”

　　这样的比例描述乍听起来也在情理之中，表面也看不出什么端倪，不过只要回想一下曾经提到过的那张阑尾手术收费单，再看看卫生经济研究所蔡仁华教授举出的例子，一切就一目了然。蔡仁华列举的是一个关节置换手术，“全部费用5.3万元，医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元（进口关节）”。

　　计算一下，“材料费占去了全部费用的78.6%，技术劳务费只占3.5%，检查费占3%，床位费占1%.”显然，药品和医疗耗材才是患者需要支付的最主要部分，这两个部分中的利润空间显然早就被一个庞大的共生群体所看好，而医院，不过是衍生出来的“生物链”具体与患者发生关联并呈现出来的末端而已。这个链条上的价格控制，并不是由医院说了算。

　　高润霖很明白这一点，他举了一个例子，“我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币，而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗？”

　　在这样的前提下再来比较大医院和小医院的医疗费用，价格的差别也就没有什么值得奇怪的了，因为硬件和软件两方面优势形成垄断的大医院，无论是在药品采购还是医疗器械采购上，显然都拥有更多的主动权。尤其是呈现在医疗器械上的费用，更先进的设备，更精密的仪器，更可靠的医疗耗材……这些充满诱惑力的理由，一方面构成了大医院对患者天然吸引力的组成部分，另一方面却又成为大医院高昂医疗费用不可避免的症结。北京安贞医院和北京市心肺血管疾病研究所人群防治中心的一次调查显示，一级、二级、三级医院门诊对患者高血压控制率为31.12%、36.19%、37.17%，没有明显差别。但是费用上差别明显，三级医院高血压治疗年人均费用为1567.15元，二级医院为845.14元、一级医院为651.18元。应用高级设备和较昂贵药物是三级医院治疗费用偏高的重要原因