新西兰运输事故调查委员会(TAIC)近日发布了关于2024年5月31日发生在新西兰基督城机场的一起Jetstar航空事故的最新调查报告。涉事飞机为空中客车A320,在从奥克兰飞往基督城的途中,因液压系统突发故障导致前轮转向失效及右侧发动机反推功能丧失。尽管机组人员凭借高超技术利用差动刹车成功完成着陆,但在试图快速脱离跑道时,飞机偏离滑行道,撞击机场标识牌并冲入草地,最终停在跑道上。事故未造成人员伤亡,但发动机遭受严重损坏。
首席事故调查员路易丝·库克指出,事故的根本原因是一连串连锁反应:首先是制造缺陷。调查发现,2015年飞机在空客不同设施间运输时,一根钛合金液压管因轻微变形受损,该隐患在18个月的使用后最终导致系统失效。其次是人为因素。机组人员在面对突发状况时,为快速清空跑道避免延误后续航班,选择了他们熟悉的快速脱离程序。然而,由于缺乏针对此类故障下使用差动刹车脱离跑道的具体操作指引,飞行员在高度专注下误将推力杆推至爬升功率档位而非怠速,导致发动机意外加速。当飞行员惊慌中将推力杆拉回最大反推时,由于液压故障,左侧发动机产生反推而右侧仍向前推力,形成巨大的转向力矩,致使飞机失控冲出跑道。
此次事件暴露了航空业在手册编写与培训细节上的盲区。目前,Jetstar已更新针对类似故障的飞行员操作指南。空中客车公司也采纳了调查建议,计划修订相关手册和培训材料,以减少推力杆误操作风险,预计新规将于2026年4月至5月间实施。新西兰运输事故调查委员会强调,此案再次凸显了航空零部件在安装前进行彻底检查的重要性,任何微小的制造瑕疵都可能在极端工况下引发严重后果。
对于中国航空业而言,此次事故警示我们在追求运行效率的同时,必须高度重视极端故障下的程序完备性,特别是针对老旧机型或特定部件的制造缺陷排查,以及飞行员在复杂情境下的情景意识训练,这与中国民航局近年来强调的“安全底线”理念不谋而合。
