在巴西里约班纳尔市的一家医院内，发生了一起令人痛心的疫苗管理事故：一名9岁儿童在玩耍时误将存放新冠疫苗的冰箱电源拔掉，导致133剂科兴疫苗（CoronaVac）因失去冷链条件而全部报废。这批疫苗原计划用于为医护人员接种第二剂，如今却因人为疏忽化为乌有。
据当地媒体《环球报》报道，除了疫苗损失外，该事件还波及了部分血液样本及其他药品。事故发生后，当地市政当局最初怀疑是蓄意破坏或 sabotage 行为，并随即启动调查。然而，监控录像最终揭示真相：孩子因好奇拔下插头后未告知任何人，数小时后冰箱温度回升，疫苗彻底失效。
为杜绝此类事件重演，巴西地方政府已采取多项强化措施：一是将疫苗冷藏系统接入医院备用发电机，确保断电时仍能持续制冷；二是实施24小时专人值守，严禁儿童进入相关区域，并加强对设备操作人员的培训与监管。这一系列举措反映出巴西在应对高感染率背景下对疫苗供应链安全的高度重视。
当前，巴西仍是全球新冠感染和死亡人数最高的国家之一，累计死亡人数已超24.5万，确诊病例突破1000万。在此严峻形势下，任何疫苗损耗都意味着公共卫生资源的巨大浪费。对中国行业从业者而言，此事件凸显了冷链管理系统中“人防+技防”双重保障的重要性，尤其在发展中国家，需警惕非技术性人为风险对疫苗效力的致命影响。