随着医疗技术的发展 ,越来越多复杂手术在临床开展 ,围手术期 “低体温” 的发生率也越来越高。有文献报道 ,术中低体温发生率为 50 %～70 %[1 ]。
低体温可影响凝血功能、**代谢、肾脏功能和心肌收缩力 ,增加术后并发症的发生率 ,对手术病人的危害较大。即使是轻度低体温(临床上将温度 34～36 ℃称为轻度低体温[2 ]) 也可以导致很多并发症[3 ,4 ]。
现对围手术期低体温发生的原因、低体温对机体的危害及预防低体温发生的各种方法和护理措施综述如下 ,旨在有效的预防和减少围手术期低体温的发生 ,降低术后并发症 ,提高围手术期的护理质量。
1 低体温的影响因素
1.1 麻醉因素 全身麻醉时 ,麻醉剂以剂量依赖方式抑制温度调节 ,抑制血管收缩和寒战的程度是抑制出汗的 3倍[5 ]。
研究表明 ,全麻下人体核心温度的变化可由原有的012 ℃增加至 4 ℃,高达正常体温调节阈值区间的 20 倍[6 ]。
另外 ,全身麻醉后气管直接与外界空气相通 ,丧失了上呼吸道对吸入气体的滤过、加温和湿化 ,使大量冷而干燥的空气直接进入肺部 ,呼吸带走体内大量热量 ,导致体温下降。区域阻滞麻醉产生的神经阻滞阻断了麻醉区域神经的传出和传入 ,既干扰温度感受器 ,又抑制正常的温度调节反应如出汗或血管收缩和寒战 ,体热由深部向外传导 ,使体温下降。
肌松药使全身骨骼肌处于松弛状态 ,消除肌紧张及肌肉运动的产热 ,而导致体温下降。
1.2 环境因素
Morris 实 ,若手术室的室温低于 21 ℃时 ,病人往往出现体温过低[7 ]。近年来 ,随着技术的发展 ,越来越多的手术室采用净化空气层流设备 ,通常情况下手术室的温度一般控制在 22～24 ℃。由此可见 ,层流手术室的常规温度和室内空气快速对流的两个因素 ,会增加病人机体的散热 ,更容易导致病人体温下降。
1.3 机体散热因素 使用挥发性**液** ,**液的蒸发要吸收和带走大量热量 ,使体温下降迅速。手术时间长 ,体表暴露面积大 ,手术切口大 ,肠管、腹膜及胸腔内容物暴露时间长 ,使水分从手术中蒸发 ,都是重要的散热原因术中反复用大量的生理盐水冲洗 ,病人身体上的覆盖巾部分被冲洗水浸透 ,导致机体热量的散失[9 ]。
1.4 输液输血的因素
大量快速输注冷晶体或库血可使体温下降。据观察 ,在室温下输入1 u 4 ℃冷冻库血或1 L 冷晶体液可使体温下降0125 ℃[6 ]。有报道[10 ],500 ml 库存血在5～10 min 被输入人体会使体温降低 015～1 ℃。因此 ,大量输入未复温的液体或血液可明显降低机体温度。
1.5 年龄因素
儿童体温调节**发育不健全 ,体温易随室温下降。如 < 1 岁婴儿常温下手术1 h体温可下降015 ℃;手术 2 h以上可下降 3～4 ℃。老年人基础代谢率低 ,体温下降的发生率也较高。
1.6 自身因素 病人紧张、恐惧、害怕等情绪波动 ,使血液重新分配 ,影响回心血量和微循环 ,术中易致低体温。病人术前禁食 8 h左右 ,如果自身体质较差 ,会对冷刺激敏感性增强 ,导致抵抗力减弱 ,手术引发的冷刺激易引起体温下降[7 ]。
2 低体温对机体的影响
2.1 寒战的发生率增加
人体体温调节系统通常保持体温接近 37 ℃,患者体温约降低 1 ℃,就会出现寒战 ,这使机体耗氧增加 ,心血管系统供血需求增加[11 ]。
低温引起寒战可显著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢复过程中 ,没有进行有效复温的患者 ,寒战发生率约 40 % ,寒战引起的肌肉活动增加使耗氧量增加 4816 % ,寒战增加患者不适感 ,以及引起伤口疼痛 ,而需增加止痛剂用量。
2.2 手术切口的感染率增加; 有研究表明 ,轻度体温降低可直接损害骨髓**功能 ,尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放 ,减少多核白细胞向感染部位移动 ,减少皮肤血流量 ,抑制对氧的摄取 ,增加伤口感染率[12 ]。Kurz 等[13 ,14 ]报道 ,择期大肠切除手术病人在手术期间发生低体温 ,相对于未发生低体温的病人伤口感染率增加 3 倍 ,住院时间延长20 %左右。
2.3 影响凝血功能 轻度体温降低可使循环血中血小板数减少 ,降低血小板功能 ,降低凝血因子的活性 ,并且血纤维蛋白溶解系统。从而导致出血时间延长[15 ,16 ]。严重低温可导致 DIC。在一项临床观察中揭示:出血时间与皮肤温度成反比 ,出血量与伤口温度成反比。实验明 ,围术期体温降低显著增加失血量和对输血的需要。而另一方面 ,低温又导致静脉瘀滞和部氧供减少 ,进一步引起深静脉血栓形成。
2.4 对心血管的影响 轻度低温时交感神经兴奋 ,心率加快 ,心肌收缩力增强 ,心输出量增加 ,外周血管收缩。
外周阻力增加和血液黏稠度升高 ,会增加心脏做功 ,可能导致心肌缺血和心律失常。
Frank 等对接受胸部、腹部和血管手术的高危心血管病人进行了研究 ,发现体温较低的病人相对于正常体温者的围术期心血管**事件发生率的 300 %[17 ]。
2.5 影响机体代谢
低温可降低代谢率和氧的供给 ,体温每降低 1 ℃,约降低机体需氧量 7 %[18 ]。低温会使在体内的代谢减慢 ,导致术后清醒时间明显延长。
当氧传送不足 ,甚至不能满足低温时低氧化代谢的需求 ,可引起乳酸性231蛇志 Journal of SNA KE (Scien & NAture are KEy to health) 2009 年第 21 卷第 2 期 Vol . 21 No. 2 ,2009酸中毒。
216 对**神经系统的影响 低温对**神经系统的影响其明显 ,体温每下降 1 ℃,脑血流量减少 6 %～7 % ,出现意识障碍、判断力损害和模糊[19 ]。
3 预防低体温的护理措施
3.1 心理护理
由于术前病人情绪的波动在术中容易发生低体温 ,因此加强手术前的心理疏导有助于预防低体温的发生。手术室护士参与术前讨论及术前访视 ,了解病人的病情 ,对病人进行综合评估 ,针对性地制定术中护理方案[20 ]。
同时访视时面对面本论文交流 ,可消除病人对手术室和工作人员的陌生感 ,缓解病人的焦虑情绪 , 使其处于*佳生理和心理阶段 ,减轻病人因为精神因素导致对冷刺激的阈值下降。
3.2 调节室温 手术室内温度控制在 22～25 ℃,湿度在40 %～60 % ,新生儿及早产儿手术室室温保持在 27～29 ℃。
3.3 覆盖物
在接送病人时注意病人保温 ,冬天加盖毛毯、棉被 ,不要过多暴露病人。由于躯体暴露热量容易散失 ,而且体表温度比温度下降速度更快 ,因此实施麻醉及手术时应尽可能减少身体暴露面积 ,注意肢体保暖 ,尤其对于小儿、老年人及危重病人[21 ]。有试验表明 ,单层覆盖物即能有效降低散热的 30 % ,不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖 ,使之与周围的冷空气隔离 ,尽量避免弄湿被服 ,保持手术床的干燥[22 ]。对于手术部位皮肤 ,采用含碘的 3 M手术粘贴巾粘贴在切口周围裸露的部位 ,保护皮肤 ,减少皮肤散热 ,减少手术中单对皮肤的冷刺激[23 ]。
3.4 电热毯的应用
(1)电热毯:在手术前将电热毯铺在手术床上 ,在电热毯上面铺一层橡皮布和一次性单巾 ,防止漏电 ,病人睡在电热毯上 ,术中根据需要随时调节适宜温度。(2)循环水毯:术前将循环水毯铺在手术床上 ,病人睡在水毯上 ,调节水毯的温度而调节病人体温 ,水毯温度可调节在 30～41 ℃。
(3)充气式保温毯:充气式保温毯对体表施加温度的高对流气体 ,加上四肢用保温毯缠绕 ,一方面能提高外周皮肤温度 ,减少体内热量向外周转移;另一方面隔除体表热量向周围环境扩散[19 ]。有效预防了术中低体温的发生 ,是目前较新的保暖措施。
3.5 减少因**液蒸发带走的热量 因为乙醇在皮肤上能迅速蒸发、吸收和带走大量的热量 ,可使体温在短时间内降低。因此 ,在手术**过程中不采用挥发性的**液 ,可用Betadine 等**液代替挥发性的**液[23 ]。
3.6 输入复温的库血、液体 实验表明 ,术中若静脉输注大量低温液体可诱发寒战 ,短时间内输入大量 4 ℃的库血 ,不但可造成低温 ,还可引起心律失常 ,甚至心脏骤停。有研究表明 ,静脉输注的液体复温至 37 ℃可以预防低体温的发生[24 ]。
因此 ,进行输液、输血前用加温器将液体、库血进行复温 ,是*简单、*有效地预防体温下降的方法(但有些**如青霉素、维生素 C等不能加温) 。
3.7 呼吸道的加温 热化气体 ,利用呼吸蒸发器加热吸入氧气 ,预防呼吸道散热 ,可减少深部温度继续下降。在全身麻醉病人中应用湿热交换器(人工鼻)能保持呼吸道内恒定温度和湿度[25 ]。
3.8 防止体腔热量散失对于手术时间长、胃肠管等腹腔脏器长时间暴露者 ,术中使用温热盐水纱布覆盖肠管;需行腹腔冲洗者 ,使用温热液体冲洗体腔等 ,以减少体热的散失[26 ]。
3.9 加强手术过程中对病人的体温检测 采用合理的体温监测方法 ,在手术过程中巡回护士要加强对病人皮肤温度的观察 ,对早期出现低体温者要及时采取相应的护理手段进行适当的保暖。
4 小结
目前 ,手术前和手术过程中控制体表和体腔的散热 ,采取多种护理措施营造从体内到体外温暖舒适的内外环境 ,可有效的防止病人术中发生低体温。其积意义在于有效地防止了由于低体温带来的并发症 ,减轻了病人的痛苦 ,缩短了病人的住院时间 ,减轻了病人的经济压力 ,有利于早日康复。
同时 ,医院也增加了医疗资源的使用率。运用护理手段不仅能有效干预术中低体温的发生 ,而且方法简单、易行 ,适宜在临床推广。同时也提高了手术室护理质量 ,深化了护理内涵。