日本医疗功能评价机构于10月15日发布了第227号《医疗安全信息》，重点通报了因使用“冷却枕”不当导致患者冻伤的医疗事故。据统计，从2020年1月至2025年8月，日本全国范围内共报告了5起此类案例，所有医疗机构均需引以为戒，落实预防措施。
在冷罨法（冷敷疗法）实施过程中，必须根据患者状态定期观察冷却部位。此次通报的案例中，某医院一名术后发热患者，护士未遵照说明书用毛巾包裹，直接将冷却枕置于患者后枕部，次日发现患者后颈部出现3×7cm的红肿并诉灼热感，确诊为冻伤。另一案例中，护士在患者膝部手术后直接冷敷，因患者未诉不适而省略了观察步骤，导致患者小腿出现8.5×6.5cm的冻伤。
针对此类风险，机构提出四项核心建议：一是严格遵循说明书，严禁冷却枕直接接触皮肤；二是院内需向全体医护人员普及冷罨法冻伤风险；三是实施冷敷期间必须定期观察冷却部位皮肤状况；四是明确告知患者，若感到疼痛等不适需立即报告。各医院应结合自身情况制定针对性的防范策略。
日本医疗安全管理体系对“冷罨法”等基础护理操作有着极细致的规范，其强调的“直接观察”与“风险告知”机制，对于中国医疗机构优化护理流程、规避类似物理性损伤风险具有重要的参考价值。
