中东呼吸综合征疫情形势及防控措施
一、基本认识
1.冠状病毒
— 属巢状病毒目，冠状病毒科
— 冠状病毒主要分为α，β、 γ三个组
— α，β组仅对哺乳动物致病，γ组主要引起鸟类感染
— 人类冠状病毒主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播。也有证据表明可经粪口途径传播
附1:人类冠状病毒感染
— 人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症状。
— 严重病例多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下人群
— 常见有5种人类冠状病毒
— hcov 229e, hcov oc63: 感冒
— hcov nl63: 上呼吸道感染
— hcov hku1, sars-cov: 肺炎
— 冠状病毒分布于全球
— 温带地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋、春季略有升高
附2：中东呼吸综合征冠状病毒（mers-cov）
— 首例报告的沙特病例的病毒基因序列于2012年9月下旬上传到genbank，是从人类分离到的第一株属于β属c系的病毒
— mers-cov和蝙蝠的冠状病毒（batcov hku4, hku5）较为接近，基因组相似性均为70.1%
— mers-cov与sars基因组相似性为54.9%
— 2013年5月23日，who将该病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，简称为mers-cov）
2.流行病学特点
1）传染源
— 确切的传染源尚不完全清楚
— 支持骆驼是人类感染可能来源的假设
— 在患者曾接触过的骆驼中检出mers-cov的频率高
— 血清学调查数据表明mers-cov在骆驼间广泛传播
— 在同一区域人和骆驼直接或间接接触的频繁
— 在同一区域采集的人源病毒和骆驼源病毒相似
— 可能还存在其他宿主，但到目前为止，对山羊、牛、绵羊、水牛、猪和野生鸟类等动物的mers-cov抗体检测，并无阳性发现
— 虽然蝙蝠可能是病毒的宿主，但从流行病学角度来看，人类感染的传染源更可能是骆驼
— 病人可作为传染源，导致续发病例发生
— 传染源：中东地区-单峰骆驼和病人；其他国家-病人
2）传播途径
— 受感染动物可通过鼻腔和眼睛分泌物、粪便、奶和尿排出病毒，在其组织器官和肌肉也可发现病毒存在，但具体从动物到人的传播途径尚不清楚。
— 人与人之间可能主要通过近距离无防护的密切接触进行传播
— 直接接触，包括近距离呼吸道飞沫传播
— 接触骆驼、病人的排泄物、污染物
3）易感人群
— 人群普遍易感
— 研究表明，与骆驼有密切接触的人（如农场工人、屠宰场工人和兽医等）感染该病毒的风险较大
— 患有糖尿病、肾衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易发展为中东呼吸综合征重症病例
4）潜伏期及传染期
— 潜伏期为2-14天，常见为5-6天
— 患者出现症状后可排出病毒，传染期持续时间不明
— 潜伏期病人不具有传染性
— 无症状患者可能不具有传染性
3.临床表现
— 无特异性的临床症状或体征。临床可表现为重症、轻症和无症状感染
— 通常表现为肺炎等急性呼吸道感染，伴发热（≥38℃）、咳嗽、气短，但起病急，病情进展迅速
— 可发展为肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ards）、感染性休克等
— 可出现肾衰、心包炎、弥散性血管内凝血（dic）等并发症，甚至死亡
— 也有病例出现腹泻等胃肠道症状，或仅表现为普通感冒症状
— 二代病例往往比原发病例症状轻，很多二代病例为轻症、无症状感染
4.治疗和预防
— 目前无特异性抗病毒药物和治疗方法
— 在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持
— 实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等
— 目前尚无可用的疫苗
二、疫情形势
1.mers全球疫情
— 6月12 日，who 通报：截至6 月12 日，全球累计报告mers 病例1289 例,死亡至少455 人，病死率35.3%。
— 66%的病例为男性
— 年龄中位数为49岁（9个月-99岁）
— 病例分布在25个国家
— 中东地区（10个）：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩；
— 欧洲（8个）：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其；
— 亚洲（4个）：马来西亚、菲律宾、韩国、中国；
— 非洲（2个）：突尼斯、阿尔及利亚；
— 北美洲（1个）：美国。
— 超过90%的病例发生在中东国家，超过80%的病例发生在沙特阿拉伯
附1：mers输出病例的国家
— 有输出病例的国家或地区
— 沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国
— 在中东地区外有输入病例的国家中继发病例的
— 英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例
— 韩国报告发生了三代病例，并输出到中国
— 所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联
附2：mers病例报告发病曲线（who）
附3：暴发疫情事件
1）2013年4-5月沙特医院暴发
— 2013年4月1日-5月23日，沙特的一家医院发生mers院内感染暴发
— 透析病房、icu和住院病区共发生25例继发感染
— 其中icu发生5例、住院病区1发生2例、住院病区2发生2例、透析病房16例
— 经过调查，这其中可能存在三代至四代的继发感染情况
2）2014年2-4月沙特吉达
— 2014年2月17日-4月26日出现的128例病例分别在吉达的14家医院接受治疗，大多数医院治疗1-2个病人
— 其中一家医院在这期间报告了45例病例
— 其中约1/3的病例被认为是原发病例，超过60%的病例推测为院内感染，其中包括39例医务人员，医务人员中的继发病例与原发病例相比表现为轻微的症状或无症状
— 有15%检测阳性的医务人员表现为重症或死亡
— 这些病例的554例家庭接触者中有7例检测出病毒阳性，续发率为1.3%
3）2014年4-6月沙特疫情
— 2014年4月11日-6月9日，沙特通报了402例确诊病例，死亡114人（28.4%）
— 平均年龄为46岁（9月-94岁），男性占58.3%，重症占44.5%，114例病例（28.6%）为无症状或轻症病例
— 140例病例有基础性疾病（94.0%,n=149例）
— 超过25%(109/402)的病例为医护人员，其中:
— 63例无症状或轻症（57.8%）,
— 35例是中等(需要住院，但不需要重症监护)（32.1%）
— 7例重症（6.4%）
— 4例死亡（3.7%）
4）2014年3-5月阿联酋
— 2014年3月27日至5月9日，阿联酋报告了37例病例
— 男性70.3%，年龄中位数为41岁（4-73岁）
— 超过2/3的病例是医务人员，包括救护车工作人员，仅1例表现出典型的严重症状，其余病例为轻症或无症状
— 其中28例病例为阿布扎比的ai ain市的医院聚集性病例
— 指示病例的密切接触者中共发现27例病例（医务人员和其他接触者）
2.韩国疫情概况
— 截至6月16日，累计报告mers 确诊病例154 例、死亡19人
— 指示病例：男，68岁，4月18日至5月3日沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林旅行史，5月4日回国、5月11日发病，发病后曾去2个诊所和2家医院就诊，5月20日确诊。
— 二代病例-32例：包括诊疗指示病例的医务人员、同病房或同病区病友、指示病例家属、其他患者家属。
— 三代病例-54例：未接触过指示病例，仅与二代病例有过接触
— 京畿道和首尔6家医院
— 京畿道平泽圣母医院36例
— 三星首尔医院34例
附1：韩国mers首例病例情况
附2：韩国mers疫情传播示意图
附3：暴发的可能原因分析
— 病例诊断不及时
— 其一，临床医生缺乏应有诊疗意识，不能及早识别、诊断可能的mers疑似病例，并及时报告；致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等
— 其二，首例病例未及时诊断，其从发病到诊断长达10天左右
— 其三，首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未被及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染
— 疫情早期，未能科学、合理确定密切接触者判断标准，致使部分与首例病例有近距离接触人群未能纳入密切接触者范畴，并加以及早隔离
— 密切接触者和疑似病例的管理措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况
— 医院急诊室和病房过于拥挤造成传播范围高于预期
韩国疫情小结
— 中东地区以外最大一次mers暴发
— 主要为医院内传播，尚未发生社区传播
— 导致感染的暴露时间：5分钟至数小时
— 疾病特征与既往无明显变化，尚未发现病毒传染性增强的证据
— 造成目前疫情暴发主要原因是病例早期发现不及时、密接追踪管理等控制措施落实不到位
— 确诊病例仍会增加，病例感染场所仍以医疗机构为主
— 尚不掌握韩国疫情详细流行病学资料及防控措施实施情况，后期疫情走势存在不确定性，未来1-2周是韩国疫情控制的关键时点
3.中国输入性病例
— 病例k,男，44岁，韩国京畿道乌山市人。
— 5月16日，病例k到医院探访其父亲（韩国第3例病例，与指示病例同病房），在病房逗留4个小时左右。
— 其时正值病例1传染性最强时期（发病第6天）
— 5月21日，出现背部肌肉酸痛、乏力等症状，曾去就诊，给予镇痛药物自行服药，症状未缓解。
— 5月25日晚，出现头痛、发热等症状，再次就诊，体温为38.6℃。
— 就诊期间曾主动告知医生其父亲与姐姐被确诊为mers，医生嘱咐其赴首尔诊疗。k因计划5月26日前往中国出差，未听从。
— 26日6:15乘坐机场大巴前往仁川机场，飞往香港。
附1：韩国病例入境我国情况调查
附2：病例接报、隔离和现状
— 5月27日晚10时，国家卫生计生委接到who非正式通报，立即通知广东省卫生计生委
— 5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构找到并送惠州市中心人民医院收治入院
— 目前，病人体温正常，但其痰液标本仍呈阳性，仍需再持续观察一段时间。
附3：密接追踪和医学观察
— 广东应开展健康跟踪观察的密切接触者人数为72人
— 截至6月3日全部追踪到位，并进行集中医学观察，均无异常
— 6月9日和10日将分别有40人（包括已回去的2名韩国人和1名台湾密接）和32人达到14天的医学观察期，即全部医学观察期满
— 病例同航班的29名密接
— 经港粤双方共同努力，全部追踪到并进行集中医学观察
— 目前未见异常，均解除医学观察。
附3-1：密切接触者调查追踪情况
— 时间：5月26日-27日
— 交通工具
— 韩国-香港oz723航班; 香港到惠州“永东”巴士公司大巴车; 出租车
— 相关场所
— 三阳酒店; 康帝酒店；故乡屋东北料理；阿具客家土菜馆；lg公司
— 接触人员（78名）
— 酒店：前台、礼宾部行李生、客房部的清洁人员、商务中心、其他顾客
— 餐馆：点菜员、上菜员、收银员等
— 会议：单位的同事、保安等
— 出租车司机
— 大巴：乘客、司机、售票员
— 医护人员
— 韩国-香港航班（香港通报）
— 迅速排查、管理密切接触者
— 5月28日当天，排查出密切接触者38人
— 截至5月30日，除“永东”巴士11名乘客外，其他密接全部找到
— 截至6月3日，所有密切接触者全部追踪到
— 排查出的密切接触者集中医学观察
— 密切接触者追踪途径
— 病例调查
— 已找到密切接触者提供的线索
— 以病例居住酒店、用餐餐馆为单位开展搜索
— 与公安等部门合作，通过手机定位等科技手段
— 酒店、商场、巴士视频监控
— 发布公告
— 发协查函请密切接触者所在地疾控中心核查
附4：病例标本实验室检测
— 5月28日下午，广东省cdc初步核酸检测结果mers阳性
— 5月29日，中国cdc病毒所对病例标本核酸检测确认mers阳性，同日国家卫生计生委确认并公布该病例为mers确诊病例
— 6月5日中国cdc病毒所率先完成并对外发布对标本的全基因组克隆和序列测定结果
— 该病毒与当前中东地区mers-cov流行株高度同源，根据遗传学相关分析，初步推测该毒株最终可能来源于中东地区的沙特阿拉伯
— s蛋白编码基因与genbank上已有的86条全基因组核苷酸同源性为98.9%-99.6%，但与病毒感染有关的受体结合区没有发现突变，其他结构蛋白基因与附属蛋白基因也高度保守
— 目前尚未发现与病毒传染性增强相关的明显证据，对于病毒基因组上少量的基因变异和重组的生物学意义正在进一步分析
— 中韩全基因测序结果存在22个核苷酸的差异
附5：我国港澳台地区及国际应对
— 香港
— 法定报告传染病
— 6月1日提升警戒级别，到访过韩国医疗机构的入境人士一旦出现发烧或呼吸道病征，按mers疑似病例处理
— 6月6日建议：如非必要，香港居民避免到访中东及韩国的医疗机构
— 台湾
— 检疫：加强体温筛检及旅游史询问，发放宣传单，必要时登机检疫
— 日本
— 6月4日，要求从韩国入境者健康申报
— 有发热和呼吸道症状者进行病毒检测
— 仅有呼吸道症状者14天自我医学观察，每天报告体
4.风险评估
1）who认为：
— 目前续发病例多数在医疗机构内传播所致，尚未发现社区传播病例；
— 中东地区仍存在医疗机构内感染预防控制措施不完善，仍有可能可导致大规模的二代病例发生；
— 完善的感染预防控制和其他公共卫生措施可以阻止疫情的持续发展；
— 不建议采取边境筛查措施，不建议采取任何旅行或贸易限制措施。
2）国家cdc认为：
— 不排除我国再次从韩国输入mers病例的可能性；
— 我国居民在中东国家发生感染以及从中东输入病例的风险将持续存在；
— 不能排除由于输入性疫情导致续发病例的可能性，但发生大规模传播的可能性极低。
3）我省风险评估结果认为：
— 尽管韩国疫情mers暴发严峻，但其与之前中东地区的院内感染暴发模式相似，均因未能采取有效的院内感染预防控制措施所致，续发病例都是由于医疗机构内传播所致，尚未发现社区传播病例
— 我省mers疫情输入风险持续存在，一旦病例输入后继发疫情局部扩散传播的可能性中等。主要依据是：
— 我省与韩国及中东国家的人员往来（旅游、朝觐、务工人员等）密切，近期福州口岸、厦门口岸、漳州旅游景区有报告发现发热人员入境，类似的频繁往来并出现发热病人入境情况以及我省公民在韩国及中东国家发生感染并从这些国家输入疫情的风险将持续存在；
— 我省一些医疗机构院内感染的预防与控制尚不到位，医务人员
三、防控措施
— 建议：
— 加强医防合作，强化不明原因肺炎、流感样病例和住院严重急性呼吸道感染病例(sari)监测，对可疑病例做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗；
— 加强可能的传染源管理，医疗机构落实发热病人预检、分诊制度，进一步落实医院感染预防与控制制度，严防院内感染；
— 医疗机构落实全员培训，提高对mers的警觉性；确保医务人员在诊疗过程中规范个人防护措施，对所诊的发热伴呼吸道症状等可疑病例确保规范询问流行病学史（有疫区或同类病人暴露史）
— 各设区市强化定点医院呼吸道传染病救治的功能管理，其他综合性医院设置独立的呼吸道传染病隔离病房，能够满足先前对可疑病例进行隔离处置之需
— 对临床诊断和确诊病例实行隔离治疗，同时对参与救治的医护人员实施有效防护措施（标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防）
具体要求参见国家卫生计生委下发的最新版中东呼吸综合征病例诊疗方案和中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南
— 对于疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，（原则上）也应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒
— 加强信息报告规范化管理，依照2015年6月5日国家卫生计生委更新下发的《中东呼吸综合征疫情防控方案（第二版）》，及早发现和报告mers病例，规范疫情调查和密切接触者管理，防止疫情扩散蔓延
北团镇中心卫生院
2015年06月25日