单工伤险的理赔流程一般如下:
工伤报告3:
单位申报:职工发生工伤事故后,用人单位应在事故发生之日起 15 日内(部分地区规定 30 日内),向当地劳动行政部门或工伤保险经办机构提出工伤报告。报告时需提供详细书面报告,填报《工伤事故申报表》,并提交员工病历复印件、诊断证明书(第一次入院时医生所开具的)原件、事故说明书(伤者本人签名、手印,证明人一、二签名、手印)、工伤员工的《身份证》复印件等材料3。
特殊情况个人申报:如果用人单位未按规定申报工伤,工伤职工或者其直系亲属、工会组织可在事故发生之日起 1 年内,直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请6。
工伤认定5:
提交申请材料:申请工伤认定时,需准备相关材料,如工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书等。具体材料要求可能因地区而异。
认定部门审核:劳动保障行政部门收到工伤认定申请后,会对提交的材料进行审核,并在规定时间内(一般为 60 日内)作出工伤认定的决定。如果需要进一步调查核实,作出决定的时间可能会适当延长5。
领取认定结果:工伤认定决定作出后,劳动保障行政部门会书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。职工或其单位可前往领取工伤认定决定书。
医疗救治与费用结算8:
选择医疗机构:工伤职工应前往签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,待病情稳定后应转入签订服务协议的医疗服务机构进行治疗。
费用结算:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,由工伤保险基金支付。用人单位应先现金垫付医疗费用,之后再向工伤保险经办机构申请报销。工伤职工在治疗过程中,应保存好所有的病历、诊断证明、检查报告、收费发票等相关材料3。
劳动能力鉴定:
申请鉴定:经过相关治疗,伤情稳定后存在残疾或者影响劳动能力的,应进行劳动能力鉴定。工伤职工或其用人单位可向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请,并提交工伤认定决定和相关工伤医疗资料5。
进行鉴定:劳动能力鉴定委员会在收到申请之日起的规定时间内(一般为 60 日内)作出劳动能力鉴定结果。劳动能力鉴定的结果分为十个伤残等级,一级最重,十级最轻。
领取鉴定报告:劳动能力鉴定结论作出后,劳动能力鉴定委员会会将鉴定结果通知申请鉴定的单位和个人。职工或其单位可前往领取劳动能力鉴定书。
申请理赔:
提交理赔材料:根据工伤保险经办机构的要求,准备好相关的理赔材料,通常包括工伤认定书、医疗发票、住院费用清单、诊断证明书、劳动能力鉴定书、身份证复印件、银行卡复印件等38。
填写申请表:填写工伤保险待遇申报表,详细填写个人信息、工伤信息、赔偿项目等内容,并加盖用人单位公章(如果是个人申请,则无需盖章)。
审核与理赔:
审核材料:工伤保险经办机构对申请人提交的材料进行审核,确认材料的真实性、完整性和合法性。如有需要,可能会要求申请人补充其他相关材料。
调查核实:工伤保险经办机构可能会派员对工伤事故的情况进行调查核实,包括询问当事人、查看现场、查阅相关记录等。
支付赔偿:如果审核通过,工伤保险经办机构将按照工伤保险条例的规定,支付相应的工伤保险赔偿金。赔偿金额根据工伤职工的伤残等级、本人工资、当地的工伤保险政策等因素确定。