柳州工学院
学位证书遗失后补发学位证明书申请表
姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||
身份证号 | 民 族 | |||||||||||||
工作单位或住址 | 联系电话 | |||||||||||||
入学日期 | 毕业日期 | 学位证书编号 | ||||||||||||
毕业学校名称 | 学位授予日期 | |||||||||||||
所学专业名称 | 学位类别 | |||||||||||||
申 请
理 由 |
申请人签名： 申请时间： 年 月 日 | |||||||||||||
毕业学校学籍管理部门意见 |
经办人签名： 部门盖章（或领导签名）： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||||||
学 校 意 见 |
领导签名： 学校盖章： 年 月 日 | |||||||||||||
补 发 情 况 | 补发时间： 年 月 日； 证明书编号： | |||||||||||||
领 证 情 况 | 学位证明书领取人签名： 年 月 日 | |||||||||||||
注：1.学位证明书编号规则为：学校代码（5位）+学位类型代码（1位）+年份（4位）+本校学士学位类型区分码（1位）+顺序号（3位）。学位类型代码为：4--学士学位。本校学士学位类型区分码为：1—普高学士学位、2—成高学士学位。顺序号从“001”开始。
2.补发时间，由学校填写，与学位证明书中的发证日期相同。
3.本表一式1份，原件存于学校教务部。
4.应提供的材料：（1）近期2寸正面半身免冠蓝底彩照1张和同底版电子照片（大小：10KB左右，尺寸：120*160像素）；（2）身份证原件（核验后归还）及复印件1份；（3）如委托他人代办的，应提交办理学位证明书委托书1份、受托人身份证原件（核验后归还）和复印件1份及联系方式。
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