葡萄牙卫生监管机构（ERS）近日公布调查结果，揭露里斯本西部地方卫生单位（ULSLO）下属的圣弗朗西斯科·泽维尔医院在两起分娩案例中，因操作疏忽导致阴道纱布遗留在产妇体内。这一严重医疗失误引发了监管部门的严厉警告，强调必须切实保障患者获得正确、安全医疗服务的权利。
相关投诉分别于2025年2月24日和5月12日提交，调查结论于本周三公布。在第一起案例中，患者出院六天后自行发现体内遗留纱布；第二起案例中，从分娩到发现异物滞留竟长达26天。ERS指出，短短两个月内连续发生两起同类事件，充分暴露了该卫生单位在护理协议上存在显著漏洞，严重威胁了医疗服务的品质与安全。
面对监管压力，涉事医院回应称已制定并实施纠正措施，专门针对产科急诊和产房团队制定了“临床材料滞留预防与控制方案”，旨在杜绝此类事件重演。然而，ERS并未止步于此，向该单位发出正式指令，要求其严格执行临床器械与纱布的清点登记制度，确保所有物品在患者出院前被完整移除并记录在案，切实保障患者合法权益。
与此同时，ERS还针对圣玛丽亚地方卫生单位（ULS Santa Maria）发出类似指令。该医院曾发生一起严重延误救治事件：一名疑似中风患者于2024年4月3日入院，分诊级别为“紧急”（黄色腕带），按规定应在60分钟内接受观察，但实际等待了7小时才得到医生诊治。期间患者未受任何监护，也未进行重新分诊，严重违反急救流程。
涉事医院辩称当日急诊接待量高达384人，导致观察时间延长，并声称延误未影响最终治疗方案。对此，ERS强调，无论患者数量多少，医疗机构都必须尊重患者接受及时、人道且技术规范的医疗服务的权利，必须建立有效的监控与重检机制，杜绝因资源紧张而牺牲医疗安全底线。
对于中国医疗从业者而言，这两起案例再次敲响了医疗质量管理的警钟，提示在人口老龄化与急诊压力增大的背景下，必须通过数字化手段强化器械清点与分诊流程监控，将患者安全置于运营效率之上，避免类似低级失误损害医患信任。
